Изменения правил обязательного медицинского страхования в 2019 году
Новые правила ОМС вступили в силу 28 мая. Нововведения позволили клиникам самостоятельно корректировать объемы медицинской помощи, и в то же время у персонала прибавилось работы по диспансеризации и по ведению отчетности.
Новая форма заявки для включения в реестр медорганизаций
Важно! Для вступления в систему ОМС в 2020 году медицинской организации следует подать документы не позднее сентября 2019 года. Заявку в электронной форме или на бумажном носителе необходимо подать в Территориальный пункт.
В обновленной форме заявки нужно указать адрес медицинской организации, ее представительств и филиалов, ОГРН и код организационно-правовой формы, контакты медицинской организации (телефон, электронную почту), а также контакты руководителя организации и его личные данные – фамилию, имя, должность. Кроме того, в заявке нужно будет перечислить:
- виды медицинской помощи;
- численность застрахованных лиц оказывает помощь с разделением на группы по возрасту и полу;
- виды диагностических и консультационных услуг, согласно лицензии;
- статистические данные об услугах населению за предыдущий год;
- плановые объемы по оказанию медицинских услуг на будущий период.
Упрощена процедура коррекции объемов медпомощи: изменились обоснования
Подать заявку в ТОМФС для включения изменений в реестр можно в текущем отчетном году. Из обоснований для корректировки объемов медпомощи внедрение и развитие современных технологий, достижение оптимальных показателей эффективности и социально значимых показателей.
- изменение порядка маршрутизации пациентов;
- реорганизация структуры медицинской организации;
- получение лицензии на новый вид медицинской деятельности.
Как исчисляются штрафы по новым правилам?
-
Штраф за неоказание или несвоевременное оказание помощи будут считать по новой системе. Подушевой норматив учитывают на дату проверки, а не на день, когда было допущено нарушение. В случае увеличения тарифов на дату проверки, штрафы кратно вырастут.
-
Штраф за непредоставление документации или искажение сведений в реестре счетов увеличен.
-
При этом ТФОМС, если исключает клинику из реестра медорганизаций, должен указывать причину. Меры позволят эффективно расходовать и распределять средства.
Акты сверок дополнены новыми пунктами
В документ по сверке расчетов включены новые пункты:
- задолженность по имеющимся штрафам на начало отчетного месяца, в том числе по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи;
- сумма за нарушения, выявленные в ходе проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (в том числе по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи);
- сумма штрафов после проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (в том числе по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи);
- перечисленные средства, аванс за отчетный месяц и окончательный расчет за прошлый месяц;
- задолженность по штрафам на конец отчетного месяца (в том числе по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи).
Также новые пункты добавлены в акты сверки расчетов по повышению квалификации и медицинскому оборудованию, в документ включили следующие пункты:
- Наименование территориального фонда и медицинской организации;
- Период, за который проводится сверка расчетов;
- Остаток целевых средств на начало отчетного периода;
- Объем целевых средств из нормированного страхового запаса, в том числе для финансирования учебных мероприятий по повышению квалификации, а также для покупки и ремонта медоборудования;
- Средства, за счет которых обеспечили в том числе повышение квалификации, покупку и ремонт медоборудования;
- Остаток целевых средств в медорганизации на конец отчетного периода;
- Средства, которые использовали не по целевому назначению и вернули в ТФОМС.
Затраты на аренду движимого имущества медицинских организаций выделены в отдельную группу, которая учитывается при расчете тарифов на медпомощь по ОМС, эти затраты необходимо указать в акте сверки затрат, упомянув все аспекты эксплуатации и технического обслуживания этой категории имущества.
Отчеты по анализу рисков превышения выделенных объемов медпомощи
Клиникам необходимо будет оценить риски перерасхода средств в отчетном периоде и сообщить о таких рисках в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.
Планы-графики о профосмотрах и данные о прикрепленных пациентах
До 31 января организациям, амбулаторно оказывающим медико-санитарную помощь, необходимо предоставить в ТФОМС данные о прикрепленных пациентах из списков профосмотров, а также необходимо будет предоставить планы-графики осмотров и данные о пациентах, находящихся под диспансерным наблюдением (на текущий год). Информация о пациентах, включенных в списки для профосмотра I этапа диспансеризации, необходимо предоставлять каждый месяц; также в ЕМИАС следует ежемесячно предоставлять информацию о пациентах, направленных на II этап диспансеризации.
Контроль на местах
Новые правила позволяют страховым представителям контролировать деятельность медицинского персонала в части соблюдения правил соблюдения клинических рекомендаций и оказания услуг. В случае несоблюдения правил, клинику могут оштрафовать. Лечащий врач, направляя пациента на плановую госпитализацию, должен сообщать ему о клиниках, работающих в системе ОМС, а пациент имеет право выбрать подходящее учреждение. Кроме того, клиники должны предоставить представителям возможность разместить различные информационные материалы, при необходимости выделить место для работы.
Как будут определять ежемесячный объем финансирования?
Для расчета средств будут учитываться тарифы подушевого финансирования и акт сверки численности застрахованных лиц по договору.
«Безымянные пациенты»: ответ на запрос в ТФОМС составляет 4 дня
Информацию о пациентах, которых не удалось идентифицировать, будут проверять в течение 3 дней с момента подачи ходатайства клиникой, оказавшей услуги. ТФОМС проверит наличие действующего полиса и предоставит сведения в течение одного рабочего дня.
